案例简述：
患儿，男，生后0天因“孕27+6周早产，口吐泡沫、面青、四肢末端紫绀20分钟”于 2019-7-21 14:24 以“极早早产儿、超低出生体重儿、新生儿肺炎、新生儿肺透明膜病？、早产儿脑损伤？、新生儿低血糖症”收入院。
患儿系第4胎第3产，孕27+6周因“先兆早产、帆状胎盘、胎盘早剥”经阴分娩，3天前患儿母亲出现“见红”，在当地医院予保胎等治疗，生时羊水清，胎盘早剥，剥离面约占1/5。生后面青、口吐泡沫、四肢皮肤青紫，Apgar评分1分钟评分为8分、5分钟和10分钟评分为7分（产科评）。经吸氧、吸痰、刺激足底等抢救措施后患儿仍有面青、四肢末端皮肤紫绀，伴口吐泡沫，急呼120转入我科，给予抗感染、营养脑细胞、呼吸机辅助呼吸、促进肺成熟、静脉营养、改善循环、维持水电解质及酸碱平衡等对症支持治疗。入院体重900g，入院后测血糖1.3mmol/L，给予糖静推，遵医嘱给予Q4h测血糖，患儿血糖波动在3.6-8.9mmol/L之间。
7-27 患儿血糖最高达13.8mmol/L，予降低糖速和减慢营养液泵速，血糖水平缓慢降低，仍高于正常水平。
7-29~8-1 患儿血糖较稳定，波动在4.6-7.3mmol/L。颅脑B超示：脑白质回升增强。
8-3 患儿在糖浓度约5.9%，糖速约5.5mg/kg/min时，血糖水平再次升高，最高13.6mmol/L，尿量较多，烦躁，遵医嘱加用小剂量胰岛素持续缓慢泵入，并给予加强血糖水平的监测，血糖缓慢下降。
8-4 患儿血糖水平约在5.5-9.5mmol/L，未再有尿量明显增多、烦躁，继续予小剂量胰岛素改善血糖水平。
8-6 未用胰岛素，血糖水平约在6.6-7.9mmol/L，未再有尿量明显增多及烦躁症状。
后期继续监测血糖，血糖均在正常范围，未再有尿量明显增多及烦躁症状。8.12颅脑B超示脑白质损伤，未有其他相关并发症。
分析总结：
超低出生体重（ELBW）儿是指出生体重＜1000g新生儿。ELBW儿具有发育不成熟、血糖调节功能不成熟、能量储备少、对糖耐受低下等特点。胎龄、体重、生后日龄越小，此特点越明显[1]。该患儿27+6,体重仅900g，中枢发育不完善，极易出现糖代谢异常。
新生儿高血糖标准目前尚无统一，国外分别以血糖高于7、7.8、8.0、8.3 mmol/l作为诊断标准，国内多以全血糖>7 mmol/l作为诊断标准。高血糖症无明显临床症状，但是合并症较多。血糖增高显著或持续时间长的患儿可发生高渗血症、高渗性利尿，出现脱水、烦渴、多尿等。超低出生体重儿因颅内血管壁发育较差，出现严重高渗血症时，颅内血管扩张，甚至可发生颅内出血[2]。该患儿存在以下导致高血糖的高危因素。
1. 应激性高血糖 疾病如感染、窒息或寒冷，使患儿处在应激状态下易发生高血糖。窒息及感染程度越重，血糖增高越明显[3]。主要原因为机体处于应激状态，儿茶酚胺分泌增加促使糖原分解加速，同时与体内高血糖素、可的松水平一过性增高，胰岛素受体亲和性降低有关。
2. 医源性高血糖 该患儿由于吸吮功能差，肠内营养达不到机体营养需求，需要持续静脉输注营养液。由于补液时输注葡萄糖量过多、速度过快或母亲产前应用糖或糖皮质激素，有可能引发医源性高血糖。
3. 暂时性糖尿病 又称假性糖尿病，与胰岛素β细胞暂时性功能低下有关。
本例超低出生体重儿存在引起高血糖的高危因素，出生后血糖出现两次高峰，及时予以综合干预，效果良好，颅脑B超未有颅内出血，患儿未出现相关并发症。
经验分享：
1.作为新生儿科的一名护士，充分认识血糖异常对患儿造成的影响，从思想上重视血糖监测的重要性，对于存在高危因素如早产儿、窒息、感染的患儿加强血糖监测。
2.入监护室的患儿大多存在引起高血糖的高危因素,早产儿尤其超低出生体重儿是高血糖的内在高危因素，而缺氧和感染是高血糖的外在高危因素，因此对超低出生体重儿加强监测，一经确诊立即控制葡萄糖输入浓度及速度。
3.超低出生体重儿因吸吮功能较差,肠内营养满足不了机体热量及营养素需求,大多需要长期输注静脉营养,长期补液有可能造成医源性高血糖。医源性高血糖应根据病情暂时停用或减少糖入量，严格控制输液速度，并监测血糖、尿糖。如果即使降低葡萄糖的输入，高血糖仍持续存在，或为了保持正常血糖值影响了营养摄入和患儿生长，需要加用胰岛素。
4.使用胰岛素应通过持续静脉给药。通过针筒和延长管给药，这样能减小胰岛素粘附在静脉输液袋和输液管边上，引起尽管持续输入却仍引起胰岛素输入量波动的潜在问题。
5.超低出生体重儿血糖调节功能较差，对胰岛素较为敏感，开始输入胰岛素后1h首次监测血糖，胰岛素输注泵速调节后1-2h监测，输注期间2-4h监测血糖，避免低血糖的发生。
6.胰岛素会促进钾和磷从细胞外向细胞内转移，可能导致低血钾和低血磷，注意电解质监测，防止电解质紊乱。
7.重症高血糖引起渗透性利尿，导致尿量增加，准确测量尿量。
新生儿尤其超低出生体重儿血糖调节功能较差，易出现血糖调节异常，我们应加强血糖监测，需避免医源性高血糖和持续性低血糖，减少颅内出血及脑发育异常带给患儿的不利影响。
参考文献：
[1]陈凤.新生儿血糖代谢异常的相关因素分析[J].河北医药，2015,37（4）：542-543.
[2]邵肖梅.实用新生儿学[M].4版.北京.人民卫生出版社，2018：761-762.
[3]陆必森.新生儿高血糖研究进展[J].右江医学，1999,27（3）：156-158.
来源：“九零后男护士”公众号
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