多动症的成因

在1943年肯纳医生所发表的文章及其本人都认为多动症是先天决定的发展性障碍, 主要影响儿童的社会和情绪能力. 但是当时精神医学界心理分析的观点, 认为许多精神疾病是不良的家庭功能互动和家长教养方式所导至. 受到这种观念的影响, 1954年肯纳医生在文章中也提到不可忽略家长的情感冷漠 (emotional refrigeration) 对病患早期人格发展的影响. 1967年Bettleheim 采取了此种观点, 认为家长的情感冷漠, 尤其是母亲, 是多动症的主要成因. 在60和70年代, 许多学者也批评家长冷漠, 疏离, 强迫的人格特质, 因此多年来许多家长背负了是造成儿童多动症的主要因素. 在多动症的治疗方面, 心理治疗 (psychyotherapy) 就强调同时注重家长的病理和儿童的困恼方面的治疗 (Howlin, 1998; Olley, 1992). 此外, 包括肯纳医生本人和其它人士认为多动症是一种早发型的精神分裂症, 但是两者间在许多特征方面可以区别. Rutter (1985, 引自Howlin, 1998) 将两者间的主要差异归纳如下表。 多动症和精神分裂症的主要差异注一: 一般言约4-5/10,000 1964年 Dr. Rimland 根据教养他多动症儿子的经验, 写了一本书 "早期幼儿多动症:其症候和对行为神经理论的意义" (Early infantile autism: The syndrome and its implications for a neural theory of behavior). Dr. Rimland 认为没有证据显示多动症的心因性成因, 因而开起了多动症生化方面的研究 (Olley, 1992).基本上, 多动症的诊断是根据外显行为特质, 就像智能障碍一样, 它是一个多种因素所导至的问题, 而非单一病因. 目前无法明确的指出其成因, 但是除了心因性的理论被排除外, 大多数研究者和学者都认为多动症是生理因素所导至, 多动症相关病因的研究包括:一、遗传的研究 多动症和遗传因素间可能的关联最早出现在1960和1970年代间对多动症手足的研究, 虽然多动症手足中有多动症的出现率约为2%-3%, 比率虽然不高, 但却是一般人手足中出现多动症的50-100倍 (Howlin, 1998), 而Jorde 等人 (1991, 引自Howlin, 1998)在美国犹他州所做的研究结果更指出, 如果多动症儿童是男孩, 则再出现多动症的危险率是3.7%; 若是女孩则再出现的危险率是7%. 此外, 研究显示多动症手足中约有6% 符合一种多动症系列障碍; 12.4% 的多动症手足具有两种多动症主要障碍问题 (相互社交, 沟通, 行为); 20.4%具有一种主要障碍问题 (Bolton et al. 1994, 引自 Howlin, 1998).基因遗传的研究, 除了上述家族研究外, 同卵双胞胎和异卵双胞胎的研究更受到重视. 许多同卵双胞胎和异卵双胞胎的研究结果显示同卵双胞胎同时有多动症的比率远高过异卵双胞胎的比率, 研究结果显示同卵双胞胎同时有多动症的比率从36%到96.7%, 相关研究如下表(Howlin, 1998; Pauls, 1987):同卵双胞胎和异卵双胞胎同时出现多动症的比率 许多研究者认为多动症不应该被视为一种疾病, 而是一种症候群 (syndrome), 因为许多的病源因素会导至多动症临床诊断上的特征. Gillberg (1992, 引自 Howlin, 1998) 认为37% 的多动症患者伴随有一种医学状况, 而Rutter 等人 (1994) 则认为只有约10%的多动症患者伴随有一种医学状况, 但是在极重度智能障碍的多动症和非典型多动症患者会有较高的比率. 但是由于这些状况的复杂性和多样性, 因此目前无法提出一个简单的答案和结论. 下面列出和多动症可能出现的医学状况如下:　　安琪曼症（Angelman syndrome） 　　肾上腺脑白质症（Adrenoleukodystrophy） 　　德国麻疹 (Congenital Rubella): 滤过性病毒感染的儿童中, 原被诊断为多动症和有部份症状的儿童后来有些变为正常, 有的改善, 有的变得更差. 　　Cornelia de Lange syndrome: 染色体异常, 严重成长迟缓和智障, 特别的脸部特征. 　　巨细胞病毒 (Cytomegalovirus) 　　乳糜症（Celiac disease） 　　Ceroid lipofuscinosis 　　唐氏症 (Down's syndrome): 可能和血清素/五羟色胺 (serotonin)的新陈代谢有关 　　裘馨式肌萎症（Duchenne musculardystrophy） 　　胎儿酒精症候群 (Fetal alcohol syndrome) 　　脆弱X 染色体异常 (Fragile X syndrome): 早期的研究曾指出高达60% 患者符合多动症的标准, 后来使用DSM-III 的标准时降到16%, 目前在更严格的标准下, 估计只有2.5%符合多动症的诊断 (Bailey, Bolton, Butler, Le Couteur, Murphy, Scott, Webb, & Rutter, 1993). 　　高登哈氏症（Goldenhar syndrome） 　　疱疹性脑炎（Herpes encephalitis） 　　组织胺酸血症（Histidinemia） 　　水脑（Hydrocephaly） 　　Hypomelanosis of Ito: 染色体异常, 皮肤和骨骼不正常, 癫痫, 学习困难. 神经外胚层障碍 (如神经纤维瘤症和节结硬化症). 　　婴儿痉挛 　　Joubert syndrome: 自体隐性遗传, 不正常的动作发展和智能障碍. 　　铅摄入（lead ingestion） 　　利伯氏先天性黑蒙症（Leber’s congential amaurosis） 　　Lujan-Fryns syndrome: 性联染色体异常相关的障碍, 生理和声音的异常, 过动. 　　脑膜炎（Meningitis） 　　小脑症（Microcephaly） 　　牟比士症（Moebius syndrome）: 神经障碍伴随先天性双侧麻庳. 　　神经纤维瘤症 (Neurofibromatosis) 　　苯酮尿症 (Phenylketonuria, PKU) 　　尿代谢异常障碍（Purine metabolism disorder） 　　Sotos syndrome: 水脑, 发展迟缓. 　　颞叶肿瘤（temporal lobe tumors） 　　土瑞氏症 (Gilles de al Tourette syndrome): 神经障碍伴随不自主的动作. 　　弓虫病（toxoplasmosis） 　　结节硬化症 (Tuberous sclerosis): Gillberg 等人 (1990, 引自Silver, 1997) 的研究 (32位患者) 结果显示61%的患者有多动症. 　　威廉氏症 (Williams' syndrome): 弹性蛋白基因缺陷, 明显的脸部特征, 智能障碍, 视动协调困难, 喜好社交. 除了脆弱染色体异常外, 约有5% 的多动症有染色体异常的现象 (Howlin, 1998), 约有1%-4%符合多动症者中有第十五对染色体的异常现象; 另外和五羟色胺代谢相关的第四, 七, 和十六对染色体也被发现 (Cook, Leventhal,& Ledbetter, 1998). 但是目前尚无法明确知道其中的机转, 并且研究者大多认为多动症是多基因的遗传模式.二 .器质功能异常 脑结构, 神经, 生化方面的研究结果往往因样本数目小, 结果冲突或不一致而无法获得结论, 相关研究的结果显示如下:(1)脑结构及功能方面 　　多动症患者脑波异常的出现率从10%-83%, 远较常人为高 　　有些患者有脑结构异常的现象, 头围较常人为大, 脑皮质增加, 除了额叶外, 颞业, 顶叶和枕业都有显著变大现象, 此现象通常在幼儿和儿童中期出现。 　　额叶功能异常导至执行功能障碍 　　前庭系统和脑干间的联结功能问题 (Ornitz, 1983) 　　43% 的多动症有顶叶的异常现象, 脑皮质容量损失 (Courchesne et al., 1993) 　　基底节的功能异常, 影响情绪和社会行为(2)生化/免疫方面 血中五水平较高 多动症者甲性干扰素 (alpha interferon) 的水平较一般人高 (Stubbs, 1995). 甲性干扰素的功能包括细胞的生长, 活化和增殖, 因此, 在胚胎或胎儿期, 甲性干扰素合成的干扰可能导至畸形. 而间接的证据也指出甲性干扰素和多动症某些特征间的可能关系: (1) 多动症儿童常有较高的痛阈值 (threshold), 甲性干扰素的止痛效果是吗啡的八千倍; 甲性干扰素会刺激B 脑内啡受体 (beta endorphin), 而多动症者脑脊髓液中B 脑内啡较常人为高; (2) 多动症儿童血清中抗细胞核抗体有增加的现象可能和其过敏有关。三、其它病因 生产创伤、隐形病毒（stealth virus）、或MMR疫苗等都有人提过。